第4回千曲川信濃川リバーフェスティバル申し込みフォーム

2013年6月9日(日) 午前 午後  の参加を申し込みます。※注 午前のコースは中学生以上が対象です。

代表者氏名
フリガナ    

性別 
身長 cm (ウエットスーツをご用意するのに必要です)

住所 
連絡先電話番号 

メールアドレス

メールアドレス (再度入力)


一緒に参加される方(1グループ6名様まで)
氏名 フリガナ 女  身長 cm 
氏名 フリガナ 女  身長 cm 
氏名 フリガナ 女  身長 cm 
氏名 フリガナ 女  身長 cm 
氏名 フリガナ 女  身長 cm 


何かございましたらご記入ください。